Autoimun Indonesia

Nama Lengkap - dengan gelar *

Nama Panggilan

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Tanggal Lahir * Mohon pastikan tahun lahir Anda benar

Alamat *

Kota/Kabupaten *

Nomor Telepon/HP *

E-Mail Address * Mohon pastikan email yang Anda masukkan benar, karena kami akan menghubungi via email.

Password * minimal 6 karakter

Password Confirm *

Nama penyandang autoimun * Tulis nama Penyandang

Tanggal Lahir Penyandang

Tipe Autoimun * boleh memilih lebih dari satu

Other

Emergency Contact * Tulis nama, relasi, dan nomor yang bisa dihubungi (jika ada). Contoh: Budi (Ayah) 08132005006

Relasi dengan penyandang autoimun * Tulis relasi. Contoh: Anak

Apakah anda bersedia menjadi relawan Imunesia? *

Dengan memilih "Ya", Autoimun Indonesia akan mengajak anda untuk terlibat secara aktif dalam kegiatan yang diselenggarakan oleh Imunesia, baik dalam bentuk kepengurusan (Relawan Tetap) atau kepanitiaan acara (Relawan Paruh Waktu).

Ya, saya ingin menjadi Relawan Tetap Imunesia

Ya, saya ingin menjadi Relawan Paruh Waktu Imunesia

Tidak/Belum bersedia, saya hanya ingin berpartisipasi sebagai anggota

Pekerjaan *

Dokter

Perawat

Peneliti

Psikolog

Apoteker

Other

Institusi Institusi tempat bekerja atau praktek

Apakah anda bersedia menjadi relawan Imunesia? *

Dengan memilih "Ya", Autoimun Indonesia akan mengajak anda untuk terlibat secara aktif dalam kegiatan yang diselenggarakan oleh Imunesia, baik dalam bentuk kepengurusan (Relawan Tetap) atau kepanitiaan acara (Relawan Paruh Waktu).

Ya, saya ingin menjadi Relawan Tetap Imunesia

Ya, saya ingin menjadi Relawan Paruh Waktu Imunesia

Tidak/Belum bersedia, saya hanya ingin berpartisipasi sebagai anggota

Apakah anda bersedia untuk dimasukkan ke dalam daftar dokter pemerhati autoimun? * hanya untuk dokter

Dengan memilih "Ya", Autoimun Indonesia akan meminta informasi mengenai lokasi dan jadwal praktek untuk dimasukkan ke dalam daftar dokter pemerhati yang akan dipublish kepada member Autoimun Indonesia.

Ya

Tidak/Belum bersedia

Registrasi

Data Penyandang